理赔工作从来都不是一个格式化的工作，是一份需要拿捏的工作，考验人心的工作。
注意我们今天说的理赔，都是老几家公司自己有理赔审核部门的情况。那种找三方公估审核理赔的，在我眼里就是行业的耻辱。因为那种理赔审核的工作，是以拒赔来计发工资KPI的。
意外险的理赔一直以来都是保险理赔纠纷的集中地区。为什么呢？因为意外险很便宜，所以理赔，尤其是意外伤害的大额理赔必然审核很严格。
那审核严格就一定要拒赔吗？当然不是。拒赔的主要原因是在造成风险发生的原因上有争议。意外险，只针对意外原因造成的出险进行理赔。
那什么叫意外呢，非本意的，非疾病的，突然发生的，外因造成的。这是对意外的定义。比如驾驶员故意把车开下悬崖导致自己身故，意外险就不会赔。但如果是因为车辆机械故障导致失控坠下悬崖，驾驶员的身故就可以赔。意外险的勘验就是要看看到底是故意还是故障。所以在这个过程里就很有可能产生争议。举个例子，在山路上跟别人飙车，或者自己飙车的过程中，发生错误操作或者机械故障，导致车祸发生。赔还是不赔？这就牵扯到调查过程中的一些人证物证了。而基本上产生纠纷后，通过司法官司，都能大概率全部或者部分比例获赔。
不过有一点大家一定要注意，意外险的理赔流程，首先是投保方提起报案，并提供意外发生的缘由和证据。也就是，告诉保险公司，这是一场意外。然后由保险公司进行核查，再给出理赔结论。如果投保方无法证明是意外，那么保险公司是可以不赔的。
比如这个案例。
大学生在校猝死。王某的孩子小王同学，在宿舍倒地。到医院的时候已经停止了呼吸。死亡证明上写的是死后推断为心源性猝死。小王同学身上有一份100万保额的意外险，但不包含猝死责任。保险公司拒赔，家属打官司，但法院驳回了家属的请求，支持了保险公司不赔。因为投保方无法证明是意外死亡。
之前还有过一个高空坠亡的案例。也是意外险拒赔。因为投保方无法证明被保人到底是自杀还是意外坠落。那个案例在司法实践上非常典型。因为经历了完整的司法过程。从初审，二审，一直打到了最高院。初审二审都判保险公司赔偿，理由是要求保险公司证明那不是意外才能拒赔。直到最高院给出了最终判决结果，支持保险公司拒赔。因为法律上规定的意外险理赔流程，是先由投保方证明的确是意外。
会有很多单方突发死亡的案例，如果要获取意外险身故理赔，要通过尸检报告来证明是非疾病导致的，或者是先由意外原因才诱发疾病导致的。这样才可以理赔。可是这里面就会掺杂很多伦理上，舆论上，观念上的压力。
大家一定要清楚，理赔工作从来都不是一个格式化的工作，是一份需要拿捏的工作，是考验人心的工作。而理赔部的工作人员，是会主动想办法给你找到理赔的理由的。如果无论如何找不到理赔理由，通常也会建议你去走司法途径。在官司里，投保方哪怕没有合理的理由，获赔的概率也是非常大的。
突然摔倒造成器质性损伤，然后身故。意外险要赔。
突发心梗，倒地后身故，意外险是不赔的，有猝死责任可以赔。
倒地后，因撞击引发了心梗，然后死亡，这种情况极易产生争议。通常如果有明确的病历描述为意外摔倒导致的心梗，意外险可以直接赔付，但也存在不赔的可能。比如有的意外险当中含有猝死责任。那么这种情况是按意外处理，还是按猝死处理？一切都不是格式化固定的，都是需要在实际案例中看怎么操作。
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